UNIVERSIDAD DE LA SALLE · OPTOMETRÍA · MORFOLOGÍA GENERAL 2026-I

NC II · III · IV

Vía visual · Motilidad ocular · Pupila · Acomodación

Clase Puente: Del Músculo al Nervio · Dr. Jorge Bogoya
II Óptico
III Oculomotor
IV Troclear
Grupo 05
Grupo 05 · Vía visual aferente

NC II — Nervio Óptico

II

Nervio Óptico

Sensitivo especial (aferente visual) · NO es un nervio periférico
⚡ Concepto clave: El NC II es un TRACTO DEL SNC
Origen embriológico: diencéfalo · Mielinización: oligodendrocitos · Envolturas: duramadre + aracnoides + piamadre + LCE
Trayectoria completa (~50 mm)
  • Retina: ~1.2 millones de axones de células ganglionares → disco óptico (papila)
  • Nervio óptico: 4 segmentos — intraocular (1 mm) → intraorbitario (25 mm, en S) → intracanalicular (9 mm) → intracraneal (10-16 mm)
  • Quiasma óptico: decusación parcial — fibras nasales (~53%) cruzan, temporales (~47%) no cruzan
  • Tracto óptico → CGL del tálamo (6 capas) → radiaciones ópticas → corteza V1 (cisura calcarina, lóbulo occipital)
Consecuencias de ser un tracto del SNC
  • NO regenera — daño = pérdida visual irreversible
  • Susceptible a esclerosis múltiple → neuritis óptica (desmielinización de oligodendrocitos)
  • Papiledema posible → el LCE perineural transmite la HIC al disco óptico
Evaluación optométrica del NC II:
• Agudeza visual (Snellen / LogMAR)
• Campimetría (confrontación + Humphrey): detecta hemianopsias y escotomas
• Reflejo pupilar fotomotor: NC II = brazo aferente
• DPAR (Marcus Gunn) con swinging flashlight test
• Oftalmoscopia directa: evaluar disco óptico (excavación, bordes, color, papiledema)
Arco reflejo que integra NC II y NC III

El Reflejo Pupilar Fotomotor

Este reflejo conecta los dos pares craneales principales del Grupo 5. NC II = aferente (detecta la luz). NC III = eferente (contrae la pupila). Su evaluación es una de las competencias más importantes del optómetra.

💡 RETINA 1. Luz NC II aferente Tracto óptico (antes del CGL) 2. Aferencia MESENCÉFALO Núcleo pretectal → Edinger-Westphal (BILATERAL) 3. Centro integrador NC III eferente (parasim.) Ganglio ciliar → nn. ciliares cortos 4. Eferencia ⬤ MIOSIS 5. Esfínter pupilar Respuesta DIRECTA (ojo estimulado) + CONSENSUAL (ojo contralateral) Bilateral porque el pretectal proyecta a AMBOS núcleos de Edinger-Westphal
El nervio motor ocular principal

NC III — Nervio Oculomotor

III

Nervio Oculomotor

Motor somático + Parasimpático · Mesencéfalo
🎯 Regla del NC III: «Todo excepto el OS y el RL»
Oblicuo superior = NC IV · Recto lateral = NC VI · Los demás (RS, RI, RM, OI, elevador, esfínter, ciliar) = NC III
Músculos inervados (5 + 2 lisos)
MúsculoAcción principalComponente
Recto superiorElevación (máx. en abducción)Motor somático
(ramo sup. e inf.)
Recto inferiorDepresión (máx. en abducción)
Recto medialAducción
Oblicuo inferiorExtorsión + elevación en aducción
Elevador del párpado sup.Apertura palpebral
Esfínter pupilarMiosis (constricción pupilar)Parasimpático
(Edinger-Westphal
→ ganglio ciliar)
Músculo ciliarAcomodación (enfoque cercano)
Trayecto
  • Núcleos en el mesencéfalo (colículos superiores) + núcleo de Edinger-Westphal (parasimpático)
  • Emerge por la fosa interpeduncular → pasa entre la arteria cerebral posterior y la cerebelosa superior
  • Atraviesa la pared lateral del seno cavernoso → fisura orbitaria superior
  • Ramo superior: recto superior + elevador del párpado
  • Ramo inferior: recto inferior + recto medial + oblicuo inferior + raíz parasimpática → ganglio ciliar
Parálisis completa del NC III:
• Ptosis severa — elevador del párpado paralizado
• Midriasis — esfínter pupilar paralizado (parasimpático)
• Ojo «abajo y afuera» — acción no contrarrestada del recto lateral (NC VI) + oblicuo superior (NC IV)
• Pérdida de acomodación — músculo ciliar paralizado

Regla de la pupila:
• Midriasis = compresión extrínseca (aneurisma ACoP, herniación uncal) → fibras parasimpáticas superficiales afectadas primero → EMERGENCIA
• Pupila respetada = probable isquemia microvascular (DM, HTA) → fibras centrales del nervio afectadas → NO emergencia quirúrgica

Simulador: Parálisis completa del NC III derecho

OI (normal)
OD (afectado — «abajo y afuera» + midriasis)
El más pequeño y peculiar

NC IV — Nervio Troclear

IV

Nervio Troclear

Motor somático puro · Mesencéfalo (cara posterior)

Inerva exclusivamente el oblicuo superior (intorsión + depresión en aducción + abducción débil).

🔑 3 récords del NC IV
Más DELGADO de todos los NC · ÚNICO que emerge de la cara POSTERIOR del tronco · ÚNICO que se DECUSA completamente (inerva el oblicuo superior contralateral)
Trayecto
  • Núcleo troclear en el mesencéfalo (colículos inferiores)
  • Emerge de la cara posterior del mesencéfalo → cruza la línea media (decusación completa)
  • Rodea el tronco → pared lateral del seno cavernoso → fisura orbitaria superior
  • Inerva el oblicuo superior contralateral
Parálisis del NC IV:
• Diplopía vertical — empeora al bajar la mirada (ej: bajar escaleras, leer)
• Tortícolis compensatorio — el paciente inclina la cabeza hacia el lado sano para compensar la falta de intorsión
• Causa más frecuente: traumatismo craneoencefálico (incluso leve) — el nervio es largo y delgado
• En parálisis congénitas: tortícolis crónico desde la infancia, puede pasar desapercibido años
Test de Parks (3 pasos) — diagnóstico de parálisis del NC IV
1
¿Qué ojo tiene hipertropía?
El ojo afectado está más alto (el oblicuo superior deprime el ojo → si falla, el ojo sube).
2
¿Empeora en la mirada contralateral?
La depresión del oblicuo superior es máxima en aducción → la hipertropía empeora al mirar hacia el lado opuesto al ojo afectado.
3
¿Empeora con la inclinación ipsilateral de la cabeza? (Test de Bielschowsky)
Al inclinar la cabeza hacia el lado afectado, los intorsores se activan reflejo → el oblicuo superior paralizado no responde → el ojo sube más (hipertropía aumenta).

Si las 3 respuestas son SÍ → parálisis del oblicuo superior contralateral al lado de la mirada que empeora.

Para la exposición del grupo

Preguntas Guía con Respuestas

📋 Preparen estas respuestas para su exposición de 7 minutos

El NC III inerva 5 músculos estriados: recto superior, recto inferior, recto medial, oblicuo inferior y elevador del párpado superior. Además lleva fibras parasimpáticas (Edinger-Westphal → ganglio ciliar → nervios ciliares cortos) al esfínter pupilar y al músculo ciliar.

Parálisis completa: ptosis severa (elevador del párpado) + midriasis (esfínter pupilar) + ojo desviado «abajo y afuera» (por acción sin oposición del recto lateral [NC VI] y oblicuo superior [NC IV]) + pérdida de acomodación (músculo ciliar).

Regla mnemotécnica: «NC III = TODO excepto el OS (NC IV) y el RL (NC VI)». Moore, Cap. 10, pp. 1200-1208; Fang et al., JAMA Ophthalmol 2017
De los 6 músculos extraoculares, el NC III inerva 4 (RS, RI, RM, OI). Cuando se paraliza, solo quedan activos los 2 músculos no inervados por el NC III:

• Recto lateral (NC VI) → abduce el ojo → desviación LATERAL ("afuera")
• Oblicuo superior (NC IV) → deprime el ojo (en aducción) e intorsiona → desviación INFERIOR ("abajo")

La combinación de abducción (RL) + depresión/intorsión (OS) produce la posición clásica «abajo y afuera» (down and out). Moore, Cap. 8, Fig. C8-11; Cap. 10
Arco reflejo pupilar fotomotor:

1. Estímulo: luz incide en la retina
2. Aferencia (NC II): señal viaja por el nervio óptico → quiasma → tracto óptico → se desvía al núcleo pretectal olivar (mesencéfalo) ANTES de llegar al CGL
3. Centro integrador: el pretectal proyecta bilateralmente a ambos núcleos de Edinger-Westphal
4. Eferencia (NC III parasimpático): Edinger-Westphal → ganglio ciliar → nervios ciliares cortos → esfínter pupilar → MIOSIS
5. Respuestas: directa (ojo estimulado) + consensual (ojo contralateral) — iguales porque el pretectal proyecta bilateralmente

DPAR (Marcus Gunn): si el NC II de un ojo está dañado, al iluminar ese ojo la señal aferente es más débil → menor activación bilateral de Edinger-Westphal → la pupila del ojo afectado se dilata paradójicamente (swinging flashlight test). Moore, Cap. 10; StatPearls, Pupillary Light Reflex
Repaso de conceptos

Quiz: NC II, III, IV

Pregunta 1 · NC II

¿Por qué la neuritis óptica afecta al NC II pero NO a nervios periféricos como el facial?

  • A) Porque el NC II es más grueso
  • B) Porque el NC II transmite señales sensoriales
  • C) Porque el NC II está mielinizado por oligodendrocitos (SNC) y la esclerosis múltiple ataca la mielina del SNC
  • D) Porque el NC II pasa por el conducto óptico
La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante del SNC. El NC II está mielinizado por oligodendrocitos (SNC), mientras que los nervios periféricos usan células de Schwann (SNP). Por eso la neuritis óptica es manifestación de EM pero no la neuritis facial. Moore, Cap. 8; StatPearls, NC II
Pregunta 2 · NC III

Una paciente de 58 años presenta ptosis derecha + midriasis derecha + ojo «abajo y afuera». La midriasis indica que la causa más urgente a descartar es:

  • A) Aneurisma de la arteria comunicante posterior (compresión extrínseca)
  • B) Isquemia microvascular por diabetes mellitus
  • C) Miastenia gravis ocular
  • D) Tumor orbitario
Las fibras parasimpáticas viajan superficialmente en el NC III → la compresión extrínseca (aneurisma ACoP, herniación uncal) las afecta primero → midriasis. La isquemia microvascular (DM) afecta el centro del nervio → respeta la pupila. Midriasis en parálisis del NC III = emergencia neuroquirúrgica. Fang et al., JAMA Ophthalmol 2017
Pregunta 3 · NC IV

¿Cuál de estas características es ÚNICA del nervio troclear (NC IV)?

  • A) Es el nervio craneal más grueso
  • B) Inerva dos músculos extraoculares
  • C) Emerge del puente
  • D) Es el ÚNICO NC que emerge de la cara posterior del tronco y se decusa completamente
El NC IV tiene 3 récords: es el más delgado, el único que emerge de la cara posterior del tronco (mesencéfalo, colículos inferiores) y el único que se decusa completamente (inerva el oblicuo superior contralateral). Moore, Cap. 10
Pregunta 4 · Reflejo fotomotor

¿Por qué la respuesta pupilar consensual es igual a la directa?

  • A) Porque ambos ojos comparten el mismo nervio óptico
  • B) Porque el núcleo pretectal proyecta bilateralmente a AMBOS núcleos de Edinger-Westphal
  • C) Porque todas las fibras cruzan en el quiasma óptico
  • D) Porque el NC III inerva ambos esfínteres pupilares
El núcleo pretectal olivar (mesencéfalo) recibe la señal aferente y proyecta bilateralmente a ambos núcleos de Edinger-Westphal → ambos NC III se activan → ambos esfínteres se contraen por igual. Cada NC III inerva solo su esfínter ipsilateral. StatPearls, Pupillary Light Reflex
Pregunta 5 · Test de Parks

Un paciente inclina la cabeza hacia la derecha y la hipertropía del OD empeora (test de Bielschowsky positivo). ¿Qué músculo está paralizado?

  • A) Oblicuo inferior derecho
  • B) Recto superior derecho
  • C) Oblicuo superior derecho (NC IV derecho)
  • D) Recto inferior izquierdo
Test de Bielschowsky: al inclinar la cabeza hacia el lado afectado, los intorsores se activan reflexivamente. El oblicuo superior es el principal intorsor → si está paralizado, no compensa → el ojo sube más (hipertropía aumenta). Inclinación derecha + hipertropía OD empeora = OS derecho paralizado. Moore, Cap. 10; Helveston, Survey Ophthalmol 2010