Grupo 6 — NC V₁, VI, VII · Clase Puente · Morfología General 2026-I

Grupo 06 · Sensibilidad corneal

NC V₁ — Nervio Oftálmico

V₁

Nervio Oftálmico

Rama del trigémino (NC V) · Sensitivo somático puro

El NC V (trigémino) emerge del puente con una gran raíz sensitiva y una pequeña raíz motora. El ganglio del trigémino (semilunar, de Gasser) contiene los somas de las neuronas sensitivas y da origen a 3 divisiones: V₁ (oftálmico), V₂ (maxilar), V₃ (mandibular). Solo V₁ tiene relevancia optométrica directa.

Trayecto

Ganglio del trigémino → pared lateral del seno cavernoso → fisura orbitaria superior
Se divide en 3 ramos: lagrimal (glándula lagrimal, conjuntiva lateral), frontal (frente, párpado superior) y nasociliar (córnea vía nervios ciliares largos, cavidad nasal)

Territorio sensitivo

Córnea y conjuntiva (nervios ciliares largos del nasociliar) ⭐
Párpado superior
Frente y cuero cabelludo anterior
Dorso de la nariz (punta nasal = signo de Hutchinson)

Herpes zóster oftálmico: reactivación del VVZ en el ganglio del trigémino → vesículas en territorio V₁. Signo de Hutchinson (vesículas en la punta de la nariz) = riesgo alto de queratitis herpética → remisión urgente a oftalmología.

Queratitis neurotrófica: pérdida de sensibilidad corneal → úlceras tróficas indoloras. Causa: herpes zóster, cirugía refractiva (LASIK → hipoestesia transitoria), lesiones del ganglio.

Evaluación en consultorio: Sensibilidad corneal con estesiómetro de Cochet-Bonnet o torunda de algodón (tocar la CÓRNEA, no la esclera). Reflejo corneal: V₁ = brazo aferente, NC VII = brazo eferente → parpadeo bilateral.

Arco reflejo integrador

El Reflejo Corneal: V₁ → VII

Este reflejo integra dos pares craneales del Grupo 6. El brazo aferente es el NC V₁ y el brazo eferente es el NC VII. Su evaluación es una competencia optométrica fundamental.

Motor ocular externo

NC VI — Nervio Abducens

Nervio Abducens

Motor somático puro · Puente (unión puente-bulbo)

Inerva exclusivamente el recto lateral (abducción del ojo). Es el antagonista directo del recto medial (NC III).

Trayecto — el más largo y vulnerable

Emerge entre puente y bulbo → recorrido subaracnoideo MÁS LARGO de todos los NC
Gira sobre el borde superior del peñasco temporal (punto de estiramiento en HIC)
Atraviesa el seno cavernoso (DENTRO del seno, junto a la carótida interna — a diferencia de III, IV, V₁ que van en la pared lateral)
Fisura orbitaria superior → recto lateral

11.3

/100.000/año

~50%

neoplásicas en niños

parálisis ocular motora más frecuente

Parálisis del NC VI: el recto lateral no funciona → el recto medial (NC III) actúa sin oposición → esotropía (ojo desviado hacia medial). Diplopía horizontal que empeora en la mirada ipsilateral (al intentar abducir).

«Signo de falsa localización»: la HIC (tumor, hidrocefalia) desplaza el encéfalo caudalmente → el NC VI se estira contra el borde del peñasco temporal → parálisis. La lesión NO está en el puente sino que es un efecto a distancia de la HIC. En niños + cefalea matutina + vómito → neuroimagen URGENTE (tumor de fosa posterior en ~50% de casos pediátricos).

Simulador: Esotropía por parálisis del NC VI izquierdo

OD (normal)

OI (afectado — esotropía)

Expresión facial y protección corneal

NC VII — Nervio Facial

VII

Nervio Facial

Mixto: motor branquial + parasimpático + sensitivo especial

Componentes (3 funciones en 1 nervio)

Motor branquial: TODOS los músculos de la expresión facial, incluido el orbicular del ojo (cierre palpebral) y el orbicular de los labios
Parasimpático: glándulas lagrimal (vía nervio petroso mayor → ganglio pterigopalatino), submandibular y sublingual
Sensitivo especial: gusto de los 2/3 anteriores de la lengua (vía cuerda del tímpano)

Trayecto

Emerge en la unión pontobulbar → meato acústico interno
Conducto facial dentro del peñasco temporal (ganglio geniculado = sitio de latencia del HSV-1)
Foramen estilomastoideo → atraviesa la glándula parótida
5 ramos terminales: Temporal, Cigomático, Bucal, Mandibular marginal, Cervical

15-40

/100.000/año (Bell's)

>95%

recuperación con tx <72h

~40%

afectación corneal

Parálisis de Bell: parálisis facial periférica idiopática. Causa probable: reactivación de HSV-1 en el ganglio geniculado. Inicio agudo, hemicara completa incluida la frente.

Periférica vs Central: en la parálisis periférica (Bell) se afecta toda la hemicara incluida la frente. En la parálisis central (ACV) se conserva la frente (inervación bilateral cortical del cuadrante superior facial). Esta distinción es clave para el diagnóstico.

Lagoftalmos: el orbicular del ojo no funciona → el ojo no cierra completamente → exposición corneal → queratitis por exposición (zona inferior). El signo de Bell (rotación superior del globo al intentar cerrar) confirma la parálisis periférica.

Manejo optométrico de Bell's palsy:
• Lágrimas artificiales sin conservantes cada 1-2 horas
• Ungüento lubricante nocturno + cámara húmeda o tape palpebral
• Lentes esclerales en lagoftalmos severo
• Control semanal con fluoresceína para detectar queratitis
• Remisión para corticoides orales (prednisona 50-60 mg/d × 5d, luego descenso) dentro de las primeras 72 horas

Comparación: Parálisis periférica (Bell) vs Central (ACV)

Normal

Periférica (Bell) — toda la hemicara

Central (ACV) — frente conservada

Para la exposición del grupo

Preguntas Guía con Respuestas

📋 Preparen estas respuestas para su exposición de 7 minutos

El NC VI tiene el recorrido subaracnoideo más largo de todos los pares craneales. Cuando aumenta la presión intracraneal (por tumor, hidrocefalia, etc.), el encéfalo se desplaza caudalmente y el NC VI se estira contra el borde superior del peñasco temporal. Esto produce parálisis del recto lateral (esotropía) sin que la lesión esté en el puente → «signo de falsa localización».

En un niño con cefalea matutina + vómito + esotropía, la parálisis del NC VI indica hipertensión intracraneal, posiblemente por tumor de fosa posterior (meduloblastoma, ~50% de casos pediátricos). Requiere neuroimagen urgente. El optómetra NO debe asumir que es un estrabismo común. Moore, Cap. 10; Holmes et al., Am J Ophthalmol 1999

Lagoftalmos = incapacidad de cerrar completamente el ojo. Ocurre en la parálisis de Bell porque el orbicular del ojo (inervado por el NC VII) está paralizado.

Es una urgencia corneal porque: la córnea queda expuesta al aire → se deseca → queratitis por exposición (afecta ~40% de los pacientes). La zona inferior de la córnea es la más afectada (gravedad + lagoftalmos). Además, el reflejo corneal pierde su brazo eferente (NC VII) → el paciente no parpadea reflexivamente → mayor riesgo de daño corneal.

Manejo urgente: lubricación intensiva (lágrimas sin conservantes c/1-2h) + ungüento nocturno + cámara húmeda. Remisión para corticoides en <72h (prednisona 50-60 mg/d). Control semanal con fluoresceína. de Almeida et al., CMAJ 2014; Moore, Cap. 10

Arco reflejo corneal:

1. Estímulo: contacto con la córnea (torunda de algodón, cuerpo extraño)
2. Aferencia (NC V₁): los nervios ciliares largos (ramo del nasociliar, rama del oftálmico V₁) detectan el estímulo → señal al núcleo espinal del trigémino en el puente
3. Centro integrador: puente — conexión interneuronal del núcleo espinal del V al núcleo motor del VII (bilateral)
4. Eferencia (NC VII): el nervio facial activa el orbicular del ojo → cierre palpebral
5. Respuesta: parpadeo BILATERAL (respuesta directa + consensual)

Clave diagnóstica: si el estímulo se aplica al ojo derecho y NO hay parpadeo en ningún ojo → lesión del V₁ derecho (aferente). Si parpadea el ojo izquierdo pero no el derecho → lesión del VII derecho (eferente). Moore, Cap. 8; Tortora, Cap. 13

Repaso de conceptos

Quiz: NC V₁, VI, VII

Pregunta 1 · Reflejo corneal

Al tocar la córnea derecha, ambos ojos parpadean. Si se toca la córnea izquierda, NO hay parpadeo en ningún ojo. ¿Dónde está la lesión?

A) NC VII derecho
B) NC VII izquierdo
C) NC V₁ izquierdo (brazo aferente)
D) Puente bilateral

Si estimulamos OI y NO hay parpadeo en NINGÚN ojo, el problema es la aferencia: el NC V₁ izquierdo no detecta el estímulo → no llega señal al puente → no se activa ningún VII. Si fuera lesión del VII, faltaría el parpadeo solo del lado afectado. Moore, Cap. 8

Pregunta 2 · NC VI

Un niño de 8 años con esotropía izquierda, cefalea matutina y vómito. La parálisis del NC VI en este contexto sugiere:

A) Miastenia gravis congénita
B) Hipertensión intracraneal por tumor de fosa posterior
C) Parálisis microvascular por diabetes juvenil
D) Estrabismo esencial

En niños, ~50% de las parálisis del NC VI son neoplásicas. Cefalea matutina + vómito = signos de HIC. El NC VI se estira contra el peñasco temporal = signo de falsa localización. Requiere neuroimagen urgente. Holmes et al., Am J Ophthalmol 1999

Pregunta 3 · Bell vs Central

¿Cómo se diferencia la parálisis de Bell (periférica) de una parálisis facial central (ACV)?

A) En Bell se afecta TODA la hemicara incluida la frente; en central la frente se conserva
B) En Bell solo se afecta la frente; en central toda la hemicara
C) En Bell hay midriasis; en central miosis
D) Ambas son idénticas clínicamente

La frente recibe inervación cortical bilateral (ambos hemisferios). En la parálisis periférica (Bell) se destruye el nervio facial completo → toda la hemicara incluida la frente. En la central (ACV) la corteza contralateral sana compensa → frente conservada. Moore, Cap. 10; de Almeida et al., CMAJ 2014

Pregunta 4 · Herpes zóster

Un paciente con vesículas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) sugiere afectación del:

A) NC VII — rama temporal
B) NC V₂ — rama maxilar
C) NC VI — abducens
D) NC V₁ — rama oftálmica (nasociliar) → alto riesgo de queratitis herpética

La punta de la nariz está inervada por el ramo nasociliar del NC V₁, el mismo que inerva la córnea. Signo de Hutchinson positivo = riesgo alto de queratitis por herpes zóster → remisión urgente a oftalmología. Moore, Cap. 8 y 10

Pregunta 5 · Manejo optométrico

En la parálisis de Bell con lagoftalmos de 5 mm y queratitis punteada inferior, la primera acción del optómetra es:

A) Tarsorrafia quirúrgica inmediata
B) Solo antibióticos tópicos
C) Protección corneal (lubricación intensiva) + remisión para corticoides orales en <72h
D) RMN cerebral antes de cualquier tratamiento

Protección corneal inmediata: lágrimas artificiales sin conservantes c/1-2h + ungüento nocturno + cámara húmeda. Remisión para prednisona 50-60 mg/d dentro de las primeras 72 horas → recuperación >95%. La tarsorrafia es para casos refractarios, no primera línea. de Almeida et al., CMAJ 2014