Plataforma Clase Interactiva — Cuidados Paliativos

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Fisiopatología del dolor

Fundamentos de nocicepción y sensibilización — 45 min

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Mecanismos del dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional compleja, definida por la IASP como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con daño tisular real o potencial" (revisión 2020).

Clasificación por mecanismo

Nociceptivo somático: bien localizado, constante o pulsátil. Ejemplo: metástasis óseas.
Nociceptivo visceral: difuso, cólico o sordo. Ejemplo: distensión hepática por hepatomegalia.
Neuropático: quemante, lancinante, con alodinia/hiperalgesia. Ejemplo: invasión del plexo braquial.
Nociplástico: sensibilización central sin daño tisular claro. Ejemplo: fibromialgia concomitante.

            📌 Concepto clave: En cuidados paliativos, el dolor frecuentemente tiene componentes mixtos (nociceptivo + neuropático), lo que exige un abordaje farmacológico multimodal.
          

Escalera analgésica de la OMS (modificada)

Escalón	Intensidad	Fármacos	Ejemplo
1°	Leve (EVA 1-3)	No opioides ± adyuvantes	Paracetamol 1g c/6h
2°	Moderado (EVA 4-6)	Opioides débiles ± no opioides	Tramadol 50mg c/6h
3°	Severo (EVA 7-10)	Opioides fuertes ± adyuvantes	Morfina oral titulada
4°	Refractario	Técnicas intervencionistas	Bloqueos, infusiones IT

            ⚠️ Importante: La escalera de la OMS es un marco orientativo. En cuidados paliativos, se recomienda un enfoque de "ascensor analgésico" donde se puede iniciar directamente con opioides fuertes si la intensidad del dolor lo justifica.
          

✅ Verificación de comprensión

Responde antes de continuar a la siguiente sección

1. Un paciente con cáncer de páncreas describe dolor difuso, tipo cólico en hemiabdomen superior. ¿Qué tipo de dolor es más probable?

a) Nociceptivo somático b) Nociceptivo visceral c) Neuropático d) Nociplástico

✓ Correcto. El dolor visceral es típicamente difuso, tipo cólico, asociado a órganos internos como el páncreas.

✗ Revisa: el dolor difuso y tipo cólico localizado en vísceras abdominales corresponde a dolor nociceptivo visceral.

2. ¿Cuál es la principal ventaja del enfoque de "ascensor analgésico" sobre la escalera de la OMS?

a) Usa menos medicamentos b) Evita el uso de opioides c) Permite iniciar con opioides fuertes según la intensidad del dolor d) Es más económico

✓ Correcto. El ascensor analgésico prioriza la intensidad del dolor sobre la secuencia escalonada, evitando demoras innecesarias.

✗ La ventaja clave es poder iniciar directamente en el escalón apropiado según la intensidad, sin pasar obligatoriamente por los anteriores.

Opioides en cuidados paliativos

Farmacología, titulación y rotación — 60 min

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Principios de la terapia opioide

Los opioides son la piedra angular del manejo del dolor moderado a severo en cuidados paliativos. Su uso racional requiere comprender conceptos de equianalgesia, titulación y rotación.

Factores de conversión a Dosis Equivalente de Morfina Oral (DEMO)

Opioide	Vía	Factor → Morfina VO	Ejemplo
Morfina	VO	×1	30 mg VO = 30 mg DEMO
Morfina	SC/IV	×2-3	10 mg IV = 20-30 mg DEMO
Oxicodona	VO	×1.5	20 mg VO = 30 mg DEMO
Hidromorfona	VO	×5	4 mg VO = 20 mg DEMO
Tramadol	VO	×0.1	100 mg VO = 10 mg DEMO
Fentanilo	TD (µg/h)	×2.4*	25 µg/h = 60 mg DEMO/24h

*Fentanilo TD: se multiplica µg/h × 24h y se aplica factor ×100 respecto a morfina parenteral.

Indicaciones de rotación opioide

Efectos adversos intolerables a pesar de tratamiento adyuvante
Dolor refractario con dosis altas (posible tolerancia/hiperalgesia)
Cambio de vía de administración por condición clínica
Insuficiencia renal o hepática (ajuste farmacológico)

            💡 Regla práctica para rotación: Al rotar, reducir la dosis equianalgésica calculada en un 25-50% para compensar la tolerancia cruzada incompleta. Excepto con metadona, que requiere tablas específicas (Ripamonti).
          

✅ Verificación de comprensión

Responde antes de continuar

3. Un paciente recibe Morfina VO 60 mg/día. Se requiere rotar a Oxicodona VO. ¿Cuál es la dosis diaria inicial recomendada?

a) 60 mg de Oxicodona b) 40 mg de Oxicodona c) 20-30 mg de Oxicodona d) 90 mg de Oxicodona

✓ Correcto. 60 mg morfina ÷ 1.5 = 40 mg oxicodona equianalgésica. Reducción 25-50%: 20-30 mg/día.

✗ Recuerda: Morfina VO ÷ 1.5 = Oxicodona equianalgésica (40 mg), luego reducir 25-50% por tolerancia cruzada incompleta → 20-30 mg.

4. ¿Por qué la metadona requiere precaución especial al rotar?

a) Es más costosa b) Su ratio de conversión varía según la dosis previa de morfina (no lineal) c) Solo existe en presentación IV d) No tiene efectos adversos

✓ Correcto. La tabla de Ripamonti muestra ratios variables: a mayor DEMO previa, mayor potencia relativa de la metadona (ratio no lineal).

✗ La metadona tiene una relación de conversión no lineal con la morfina (tablas de Ripamonti), además de vida media larga e impredecible.

Adyuvantes y dolor neuropático

Co-analgesia y manejo de dolor total — 45 min

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Fármacos adyuvantes

Los adyuvantes son medicamentos cuya indicación primaria no es analgésica, pero que contribuyen al control del dolor en contextos específicos. Son esenciales en el manejo multimodal.

Principales adyuvantes según tipo de dolor

Tipo de dolor	Adyuvante	Dosis habitual	Consideraciones
Neuropático	Gabapentina	300-3600 mg/día	Ajustar en falla renal
Neuropático	Pregabalina	75-600 mg/día	Inicio más rápido que gabapentina
Neuropático	Amitriptilina	10-75 mg/noche	Anticolinérgicos en ancianos
Óseo	Dexametasona	4-16 mg/día	Efecto antiinflamatorio + antiedema
Espasmo muscular	Baclofeno	5-20 mg c/8h	Titular lentamente
Cólico	Hioscina	10-20 mg c/6-8h	Útil en obstrucción intestinal

            📌 Dolor total (Cicely Saunders): El concepto de "dolor total" integra las dimensiones física, emocional, social y espiritual del sufrimiento. El manejo farmacológico solo aborda la dimensión física; un abordaje paliativo integral requiere atención a las cuatro dimensiones.
          

✅ Verificación de comprensión

Última verificación antes del caso clínico

5. Paciente con metástasis óseas en columna lumbar y dolor EVA 8/10 con componente neuropático radicular. ¿Cuál es la combinación más apropiada?

a) Paracetamol + Tramadol b) Morfina + Dexametasona + Pregabalina c) Ibuprofeno + Gabapentina d) Amitriptilina sola

✓ Correcto. Dolor severo (EVA 8) → opioide fuerte (morfina). Metástasis óseas → dexametasona. Componente neuropático → pregabalina. Abordaje multimodal.

✗ Con EVA 8/10 se requiere opioide fuerte (escalón 3). Las metástasis óseas responden a corticoides y el componente neuropático a anticonvulsivantes.

Caso Clínico Sra. María Elena, 67 años

Presentación inicial:
Paciente femenina de 67 años con diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IV con metástasis óseas en columna dorsal y pelvis. ECOG 3. Actualmente en manejo con Tramadol 50 mg c/6h VO + Paracetamol 1g c/8h. Refiere dolor en espalda baja y pelvis, EVA 8/10, que le impide dormir. Describe el dolor como "constante, profundo, que a veces baja por la pierna derecha como corriente eléctrica".

Manejo del Dolor en Cuidados Paliativos

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👤 Identificación del Estudiante

Mecanismos del dolor

Clasificación por mecanismo

Escalera analgésica de la OMS (modificada)

Principios de la terapia opioide

Factores de conversión a Dosis Equivalente de Morfina Oral (DEMO)

Indicaciones de rotación opioide

Fármacos adyuvantes

Principales adyuvantes según tipo de dolor

¿Cuál es su primera decisión terapéutica?

¿Cómo maneja los efectos adversos sin perder control analgésico?

¿Qué cambio de vía/opioide propone?

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